| Аннотация |
Цель научного исследования: разработка и обоснование новых транскатетерных и экстракорпоральных методов профилактики и лечения структурной патологии сердца и критических состояний в кардиологии и кардиохирургии
Актуальность проблемы, предлагаемой к решению:
Глобальным трендом развития современной кардиоваскулярной медицины является стремление к минимизации операционной травмы, хирургического доступа, отказ от искусственного кровообращения, одним словом, минималистический подход к лечению пациентов с широким применением методов рентгенэндоваскулярной хирургии. Эта тенденция нашла свое распространение и в лечении пациентов с дегенеративным аортальным стенозом (ДАС), когда технология транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК) является привлекательной альтернативой для все большего количества пациентов, требующих протезирования аортального клапана. В соответствии с литературными данными, в США по итогам 2021 г., ТИАК в коррекции ДАС выбиралось для 88% пациентов, тогда как лишь 12% больных выполнялась кардиохирургическая операция с искусственным кровообращением. Действительно, тенденции развития метода ТИАК таковы, что уже в самое ближайшее время в странах с развитыми системами здравоохранения и высокотехнологичной медициной, на открытое кардиохирургическое вмешательство по протезированию аортального клапана будут направляться пациенты, по тем или иным причинам не подходящие для ТИАК. Несмотря на несомненные преимущества метода ТИАК, перипроцедуральный эмболический инсульт остается грозным осложнением, которое снижает конечную эффективность вмешательства. Перипроцедуральный инсульт обычно возникает в первые 24-48 часов после ТИАК [Kroon et al., 2021]. Большинство инсультов, связанных с ТИАК, являются результатом материальной эмболизации, субстратом которой являются острые и организующиеся тромбы, ткань клапана, стенки артерии, кальций, инородный материал, а также миокард [Kapadia et al., 2017; Seeger et al., 2018]. В исследовании Kroon et al. [2021] обнаружено, что эмболические фрагменты были обнаружены у 98% пациентов с ТИАК. Установлено, что кальцификация аортального клапана – фактор риска инсульта и ограниченной выживаемости пациентов после ТИАК [Pollari et al., 2020; Bjursten et al., 2022]. Помимо клинически явных инсультов, частота которых не слишком велика (1,5-5%) [Протопопов и др., 2021], у большинства пациентов после ТИАК обнаруживаются так называемые «немые» поражения головного мозга [Kroon et al., 2021]. Клиническое значение «немых» инфарктов мозга велико, они могут быть связаны с последующим снижением когнитивных функций, деменцией и инвалидизацией пациента, перенесшего ТИАК. В ряде исследований показано, что использование системы защиты мозга от эмболии (СЗМ) сопровождалось меньшим количеством явных инсультов, меньшим общим объемом поражения и меньшим количеством новых ишемических поражений [Seeger et al., 2017; Kroon et al., 2021]. И все же роль транскатетерных устройств СЗМ в снижении риска перипроцедурального инсульта во время ТИАК остается спорной. В недавнем метаанализе, включавшем 3528 пациентов, не было выявлено различий в частоте перипроцедурального инсульта при ТИАК с использованием СЗМ Sentinel TM CPS по сравнению с ТИАК без СЗМ. Вместе с тем процедура ТИАК с использованием СЗМ была связана с более низким риском инвалидизирующего инсульта [Harmouch et al., 2024]. Продолжающееся в настоящее время расширение показаний к ТИАК, увеличение объемов этих операций, существенная доля пациентов, относящихся к более молодой возрастной категории, приводят к возрастанию требований к безопасности и качеству транскатетерного протезирования, в том числе, сохранности нейрокогнитивного статуса пациентов. Клинические исследования, основанные на применении стандартной оценки неврологического статуса, недостаточно информативны по сравнению с расширенным нейрофизиологическим обследованием, и не выявляют полной «картины» нарушений мозговых функций. Ранее продемонстрировано, что комбинированный подход к анализу изменений в когнитивном статусе и электрической активности коры головного мозга может быть полезным и информативным методом оценки безопасности проводимого вмешательства для мозговых функций [Тарасова и др., 2022]. Неврологические проявления осложняют течение послеоперационного периода, увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре, затрудняют восстановительный процесс, а зачастую и способность к возврату трудовой деятельности, что увеличивает финансовую нагрузку системы государственного здравоохранения. Изучение периоперационного мозгового повреждения, ассоциированного с транскатетерной пересадкой аортального клапана в контексте применения систем защиты мозга от эмболии, представляется перспективным направлением как в разработке новых подходов к профилактике когнитивных нарушений, так и для расширения представлений о механизмах функционирования головного мозга в норме и при патологии. Таким образом, изучение клинических и нейрофизиологических показателей пациентов, перенесших транскатетерную имплантацию аортального клапана в контексте применения СЗМ от эмболии при ТИАК представляется крайне важным.
Большую актуальность имеет и транскатетерное репротезирование клапанов сердца, как минимально инвазивная технология, в большинстве случаев не требующая применения тотальной анестезии, искусственной вентиляции легких и даже открытого сосудистого доступа, характеризующаяся коротким периодом реабилитации, имеет в группе пациентов с дисфункцией ранее установленных хирургическим методом биологических протезов митрального и трикуспидального клапанов, средний срок службы которых нередко не превышает 10 лет. Известно, что пациенты с дисфункцией биологического протеза клапана, как правило, относятся к старшей возрастной категории (пожилой и старческий возраст), и имеют выраженный коморбидный фон, что наряду с хирургическими рисками, связанными с повторным доступом, делают эту группу больных в большей степени подходящей именно для выполнения репротезирования клапана транскатетерным методом. Действительно, повторная хирургическая операция несет в себе такие риски, как смерть, миокардиальная недостаточность, повреждение сердца и сосудов при кардиолизе, кровотечение, инфаркт миокарда, которые значительно выше, чем первичная операция. Между тем, несмотря на высокие темпы роста количества процедур транскатетерного протезирования в мире, результаты транскатерного репротезирования митрального и трикуспидального клапанов в связи с дисфункцией биологического протеза клапана остаются малоизученными. Высокая коморбидность таких пациентов создает дополнительные предпосылки для разработки, обоснования и внедрения технологий транскатетерного репротезирования атриовентрикулярных клапанов сердца (митрального и трикуспидального).
Фибрилляция предсердий (ФП) в настоящий момент является наиболее распространенной аритмией, встречающейся в клинической практике. Стратегия контроля ритма при данной патологии помогает не только купировать симптомы аритмии, снижая бремя пациентов с ФП, но и является профилактикой таких осложнений как развитие хронической сердечной недостаточности, инсульта и аритмогенной кардиомиопатии. В Азии по оценкам экспертов, к 2050 году ФП будет диагностирована как минимум у 72 миллионов человек, из них ≈3 миллиона — с кардиоэмболическими инсультами. Основываясь на результатах современных данных, катетерные методики лечения фибрилляции предсердий показывают лучшие результаты эффективности в сравнении с медикаментозной терапией. На данный момент актуален вопрос повышения эффективности первичной процедуры катетерного лечения у пациентов с ФП. Одним из методов выбора, в дополнение к рутинной процедуре криобаллонной изоляции устьев легочных вен, является модификация субстрата аритмии путем аблации задней стенки левого предсердия и изоляции устья верхней полой вены. Современные результаты исследований имеют противоречивые данные. Одним из нерешенных вопросов остается метод объективной оценки эффективности выполненной процедуры. В настоящий момент имплантация петлевых регистраторов сердечного ритма, способных фиксировать короткие и бессимптомные пароксизмы ФП является наиболее точным способом диагностики контроля ритма у пациентов после оперативного лечения и может быть использован в качестве «золотого стандарта» оценки проводимых интервенций.
Системный воспалительный ответ (СВО) является основой для формирования ответа организма против инфекционного или неинфекционного агента. Несмотря на то, что триггером СВО в равной степени могут являться как септические, так и не связанные с инфекцией факторы, клинические проявления СВО одинаковы. Так, например, обнаруживается много общего в клинической картине СВО между сепсисом и реакцией организма на длительный контакт крови с экстракорпоральным контуром при искусственном кровообращении (Millar J.E, 2016). СВО часто осложняет кардиохирургические вмешательства в условиях длительного искусственного кровообращения и сам по себе, за счет выраженного медиаторного дисбаланса, может приводить к развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности (ПОН). Сепсис, хоть и не является частым осложнением в плановой кардиохирургии, значимо усугубляет течение послеоперационного периода, зачастую является самостоятельной причиной ПОН. Пациенты с ПОН – это всегда большое бремя для любого медицинского учреждения, потому как требуется задействования большого количества организационных, человеческих и материальных ресурсов. Предполагается, что предотвращение ПОН у пациентов в плановой хирургической клинике возможно только на основании методов и стратегий профилактики и превентивной терапии, что приобретает особую актуальность при наличии выраженного коморбидного фона, индуцированной иммуносупрессии и инфекции. Последнее время в интенсивной терапии сепсиса и системного воспалительного ответа большое внимание уделяется методикам экстракорпорального удаления эндотоксина и цитокинов. Сегодня на Российском рынке появляется все больше устройств как импортного, так и отечественного производства для сорбции не только эндотоксина, но и цитокинов. Каждое из этих устройств имеет конструктивные отличия, особенности состава и механизма действия. Немаловажным является и достаточно значимая разница в цене, что, в конечном итоге, может служить определяющим фактором при выборе того или иного сорбента, а различные молекулярные плейотропные механизмы органопротективного воздействия того или иного сорбента требуют дальнейших исследований для дифференциации персонифицированной терапии. Таким образом, исследование эпидемиологических, организационных и клинических подходов к предупреждению, прогнозированию, диагностике ПОН при кардиохирургических вмешательствах у взрослых и детей, видится крайне необходимым. А разработка персонифицированной превентивной терапии критических состояний, основанной на инновационных методах диагностики и лечения, может повысить эффективность высокотехнологичных методик интенсивной терапии и улучшить результаты лечения.
В настоящее время антральная изоляция легочных вен является золотым стандартом лечения симптомной пароксизмальной фибрилляции предсердий. В отношении персистирующей фибрилляции предсердий существует необщепринятое мнение о том, что изоляцию легочных вен нужно дополнять тем или иным способом модификации субстрата аритмии. Сегодня одним из таких способов является изоляция задней стенки левого предсердия. Имеются некоторые ретроспективные и небольшие проспективные исследования касающиеся эффективности расширенной изоляции триггерных зон на задней стенке левого предсердия у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, однако эффективность подобных процедур у пациентов с персистирующей формой фибрилляции остается дискутабельной. Более того, контрольным методом оценки эффективности процедур во всех исследованиях был лишь суточный монитор ЭКГ, а, как известно, это недостаточно чувствительный способ диагностики послепроцедуральных рецидивов аритмии, особенно бессимптомных. Поэтому актуальной является оценка эффективности и безопасности изоляции задней стенки левого предсердия с помощью имплантируемых кардиомониторов.
|
