| Аннотация |
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день является самой распространенной патологией печени, и единственной болезнью печени с ежегодным ростом заболеваемости, приводящей к повышению общей смертности в сравнении с общей популяцией [Younossi, Z., Anstee, Q., Marietti, M. et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 15, 11–20 (2018). https://doi.org/10.1038/nrgastro.2017.109]. Не является исключением и Российская Федерация [Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(4):104-140. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-4-104-140]. НАЖБП включает в себя спектр заболеваний: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз печени, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному [Leoni S., Tovoli F., Napoli L., Serio I., Ferri S., Bolondi L. Current guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review with comparative analysis. World J. Gastroenterol. 2018; 24(30): 3361–73. https://doi.org/10.3748/wjg.v24.i30.3361]. 30% больных НАЖБП с компенсированным циррозом достигают стадии декомпенсации через 8–10 лет. Степень тяжести фиброза при НАЖБП служит предиктором неблагоприятного исхода, ассоциированного с риском смерти и трансплантации печени [Ito, T., Ishigami, M., Zou. B. et al. The epidemiology of NAFLD and lean NAFLD in Japan: a meta-analysis with individual and forecasting analysis, 1995–2040. Hepatol Int. 2021; 15:366–379. https://doi.org/10.1007/s12072-021-10143-4]. «Золотого стандарта» неинвазивной диагностики НАЖБП на сегодняшний день нет [Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018; 67(1): 328–57. https://doi.org/10.1002/hep.29367]. При НАЖБП повышается частота и выраженность факторов риска других заболеваний, ассоциируясь с ростом степени полиморбидности [Севостьянова Е.В., Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Поляков В.Я. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных неалкогольной жировой болезнью печени при полиморбидности. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(5):74–79. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-5-74-79; Мишина Е.Е., Майоров А.Ю., Богомолов П.О., Мациевич М.В., Кокина К.Ю., Боголюбова А.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: причина или следствие инсулинорезистентности? Сахарный диабет. 2017. 20(5): 335-342. https://doi.org/10.14341/DM9372 ; Kasper P., Martin A., Lang S., Kütting F., Goeser T., Demir M., Steffen H.M. NAFLD and cardiovascular diseases: a clinical review. Clin Res Cardiol. 2021; 110(7): 921-937. https://doi.org/10.1007/s00392-020-01709-7]. Имеется тесная связь НАЖБП с метаболическим синдромом и его компонентами. До 80% пациентов с НАЖБП страдают ожирением [Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Туркина С. В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;185(1): 4–52. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52]. При этом НАЖБП может диагностироваться у лиц с нормальной, и даже сниженной массой тела [Драпкина О.М., Будневский А.В., Овсянников Е.С., Концевая А.В., Дробышева Е.С. Саркопеническое ожирение: закономерности и парадоксы. Профилактическая медицина. 2021; 24(1): 73–78. https://doi.org/10.17116/profmed20212401173].
Саркопения – синдром прогрессирующей и генерализованной потери массы и силы скелетных мышц [Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48(1):16-31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169]. Саркопения к 2050 г. станет общемировой проблемой из-за роста числа лиц пожилого и старческого возрастов, повышая затраты на здравоохранение, заболеваемость, инвалидизацию [Dao T., Green A. E., Kim Y. A., Bae S. J., Ha K. T., Gariani K., Lee M. R., Menzies K. J., Ryu D. Sarcopenia and Muscle Aging: A Brief Overview. Endocrinol Metab (Seoul). 2020;35(4):716–732. doi: https://doi.org/10.3803/EnM.2020.405]. Саркопения выявляется почти у половины пациентов с ЦП, нередко являющимся одним из фенотипов НАЖБП. Развитию саркопении при ЦП способствуют гипераммониемия и низкое количество аминокислот с разветвленной цепью [Yang YJ, Kim DJ. An Overview of the Molecular Mechanisms Contributing to Musculoskeletal Disorders in Chronic Liver Disease: Osteoporosis, Sarcopenia, and Osteoporotic Sarcopenia. International Journal of Molecular Sciences. 2021; 22 (5): 2604. https://doi.org/10.3390/ijms22052604]. Саркопения при ЦП снижает качество жизни больных, повышает смертность, увеличивает риск печеночной энцефалопатии (ПЭ) [Shalimar, Sheikh M.F., Mookerjee R.P., Agarwal B., Acharya S.K., Jalan R. Prognostic Role of Ammonia in Patients with Cirrhosis. Hepatology. 2019 Sep;70(3):982-994. doi: https://doi.org/10.1002/hep.30534]; Kumar A., Davuluri G., Silva R.N.E., Engelen M.P.K.J., Ten H., Gabrie A.M., Prayson R., Deutz N.E.P., Dasarathy S. Ammonia lowering reverses sarcopenia of cirrhosis by restoring skeletal muscle proteostasis. Hepatology (Baltimore, Md.), 28 Apr 2017, 65(6):2045-2058. https://doi.org/ 10.1002/hep.29107]. Саркопению разделяют на несколько стадий: пресаркопения; саркопения; тяжелая саркопения. В частности, пресаркопению определяют как состояние низкой мышечной массы без влияния на мышечную силу и физическую работоспособность [A.J. Cruz-Jeentoft, J. P. Baeyens, J.M. Bauer, Y. Boirie, T. Cederholm, F. Landi, F.C. Martin, J.-P. Michel, Y. Rolland, S.M. Schneider, E. Topinkova, M. Vandewoude, M. Zamboni. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing 2010; 39: 412–423. doi: https://doi.org/10.1093/ageing/afq034].
Существует большой научный и практический интерес в понимании течения, диагностики и лечения категории пациентов с НАЖБП в коморбидности с саркопенией [Гриневич В.Б., Сас Е.И. Роль саркопении в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;183(11): 70–73. https://www.nogr.org/jour/article/view/1479/1412; Yuan J., Zhang J., Luo Q., Peng L. Effects of nonalcoholic fatty liver disease on sarcopenia: evidence from genetic methods. Sci. Rep. 2024 Feb; 14: 2709. doi: https://doi.org/10.1038/s41598-024-53112-1].
Цели: оценить риски развития саркопении и возможности ее профилактики у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, проживающих на территории Волгоградской области.
Задачи:
1. Оценить долю пациентов с различными стадиями саркопении (в частности, с пресаркопенией) среди всех исследованных пациентов с НАЖБП.
2. Рассчитать риски развития саркопении у пациентов с НАЖБП.
3. Оценить риски прогрессирования саркопении у пациентов с НАЖБП.
4. Оценить возможности профилактики саркопении для улучшения клинических исходов у пациентов с НАЖБП.
5. Создать алгоритм диагностики, профилактики, прогнозирования рисков развития и прогрессирования саркопении у пациентов с НАЖБП.
Для диагностики саркопении в 2010 г. Европейская рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP) рекомендовала использовать наличие трех критериев: низкую мышечную массу (определяется компьютерной томографией - КТ, магнитно-резонансной томографией - МРТ, двухфотонной рентгеновской абсорбциометрией - ДРА, ультразвуковым исследованием - УЗИ, биоимпедансным анализом, калиперометрией), низкую мышечную силу (определяется кистевой динамометрией) и сниженную мышечную функцию (определяется тестами вставания со стула и скорости ходьбы) [Cruz-Jeentoft A.J., Baeyens J.P., Bauer J.M., et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and Ageing. 2010; 39: 412–423. https://doi.org/10.1093/ageing/afq034]. Саркопению разделяют на несколько стадий, диагностика которых помогает в выборе лечения и реабилитации больных [Cruz-Jentoft A.J., Bahat G., Bauer J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48(1):16-31. https://doi.org/10.1093/ageing/afy169].
КТ и МРТ являются «золотыми стандартами» для оценки мышечной массы. Анализ биоимпеданса для оценки объема жировой и безжировой массы тела, а также измерение скорости вставания со стула и скорости ходьбы на 4 м – простые и надежные способы скрининга саркопении [Janssen J., Heimsfield S.B., Baumgartner R.N. et al. Estimation of skeletal muscle mass by bioelectrical impedance analysis. J Appl Physiol, 2000, 89(2):465-471. https://doi.org/10.1152/jappl.2000.89.2.465 ; Abellan van Kan G., Rolland Y., Andrieu S. et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) Task Force. J Nutr Health Aging. 2009 13(10):881-889. https://doi.org/10.1007/s12603-009-0246-z]. Саркопения определяется с помощью опросников (SARC-F), тестов (ИМТ, окружность голени, краткая батарея тестов физической активности - SPPB), измерения толщины кожно-жировой складки калиперометрией, измерения мышечной силы динамометрией, исследования уровня аммиака капиллярной крови. Ультразвуковой метод определения мышечной массы измерением толщины прямой мышцы живота (ТПМЖ) и оценка скелетно-мышечного индекса (СМИ) обладают большой точностью и доступностью [Nijholt W, Scafoglieri A, Jager-Wittenaar H, et al. The reliability and validity of ultrasound to quantify muscles in older adults: a systematic review. J Cachexia Sarkopenia Muscle. 2017;8(5):702-12. https://doi.org/10.1002/jcsm.12210; Ерохина А.С., Голованова Е.Д., Милосердов М.А. Роль ультразвуковой оценки мышечной массы в диагностике саркопении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(3):2699. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-269925-28 ; Гриневич В.Б., Сас Е.И. Роль саркопении в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 183(11):70-73. https://www.nogr.org/jour/article/view/1479/141229-31]. У больных с ЦП с сопутствующей саркопенией применяются антибиотики (рифаксимин), лактулоза, L-орнитин-L-аспартат (LOLA), аминокислоты с разветвленной цепью, витамин D, цинк, диета, физические упражнения [Kamimura H., Sato T., Natsui K. et al. Molecular Mechanisms and Treatment of Sarcopenia in Liver Disease: A Review of Current Knowledge. Int. J. Mol. Sci. 2021; 22(3):1425; https://doi.org/10.3390/ijms2203142532]. Лептин и другие адипокины из жировой ткани усиливают катаболизм мышц и, как следствие, развитие саркопении, наличие которых при НАЖБП связано с высокой вероятностью прогрессирующего фиброза печени (ФП) [Lee Y.H., Jung K.S., Kim S.U. et al. Sarcopaenia is associated with NAFLD independently of obesity and insulin resistance: nationwide surveys (KNHANES 2008–2011). J Hepatol. 2015; 63:486–493. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.02.051]. Применение LOLA в комплексной терапии НАСГ нормализует биохимическую активность и уменьшает атерогенные изменения фракций липопротеидов сыворотки крови [Kumar A., Davuluri G., Silva R.N.E. et al. Ammonia lowering reverses sarcopenia of cirrhosis by restoring skeletal muscle proteostasis. Hepatology (Baltimore, Md.). 2017, 65(6): 2045-2058. https://doi.org/10.1002/hep.29107]. Гипоаммониемическая терапия клинически одобрена у пациентов с ЦП, такое лечение может быть назначено для уменьшения саркопении при ЦП. Мета-анализы рассматривают LOLA как эффективное средство для снижения уровня аммиака, реализуемое стимуляцией синтеза мочевины остаточными гепатоцитами и синтезом мышечного глутамина с утилизацией аммиака в мышцах. У пациентов с ЦП и сопутствующей саркопенией скорость синтеза мышечного белка значительно улучшалась после лечения LOLA [Canbay A., Sowa J-P. L-ornithine L-aspartate (LOLA) as a novel approach for therapy of Non-alcoholic Fatty Liver Disease. Drugs, 2019, 79 (Suppl 1):S39-S44 https://doi.org/10.1007/s40265-018-1020-539-42; Rojas A., García-Lozano M.R., Gil-Gómez A., Romero-Gómez M., Ampuero J. Glutaminolysis-ammonia-urea cycle axis, Non-alcoholic Fatty Liver Disease progression and development of novel therapies. Journal of Clinical and Translational Hepatology. 2022, 10(2):356-362. https://www.xiahepublishing.com/2310-8819/JCTH-2021-00247]. Снижение аммиака с помощью LOLA увеличивало мышечную массу тела пациентов с ЦП [Gairing S.J., Müller L., Kloeckner R., Galle P.R., Labenz C. Review article: post-TIPSS hepatic encephalopathy—current knowledge and future perspectives. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2022. 1265–1276. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.1682542], улучшало их когнитивные функции, сокращало время пребывания в стационаре и достоверно уменьшало смертность больных с ЦП [Butterworth R.F., Canbay A. Hepatoprotection by L-Ornithine L-Aspartate in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Digestive Diseases. 2019, 37(1):63-68. https://doi.org/10.1159/000491429; Jain A., Sharma B.C., Mahajan B., Srivastava S., Kumar A. et al. Intravenous l-ornithine l-aspartate in acute treatment of severe hepatic encephalopathy. Journal of Clinical and Experimental Hepatology. 2022, 12(3):1003-1006. https://doi.org/10.1016/j.jceh.2022.04.003].
НАЖБП находится в тесной связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, с сердечной недостаточностью (СН). В связи с этим у пациентов с различными фенотипами НАЖБП представляет интерес оценка динамики уровня гормонов жировой ткани – адипокинов (лептин, адипонектин), так как ассоциация ожирения и сопутствующих метаболических рисков с уровнем адипокинов при СН сегодня активно обсуждается [Chahirou Y., Mesfioui A., Ouichou A., Hessni A. Adipokines: mechanisms of metabolic and behavioral disorders. Obesity and metabolism. 2018;15(3):14-20. https://doi.org/10.14341/omet9430].
НАЖБП приводит к грозным осложнениям – циррозу печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК), которые увеличивают число госпитализаций, время пребывания в стационаре, и повышают смертность. Одновременно НАЖБП и ее осложнения могут стать причиной развития саркопении. В связи с чем обоснована необходимость выявления пациентов НАЖБП в коморбидности с саркопенией для прогнозирования рисков развития и прогрессирования саркопении, а также ее профилактики.
Реализация научно-исследовательского проекта направлена на совершенствование диагностики НАЖБП в ассоциации с саркопенией как фактора риска смертности жителей в условиях конкретного региона. В настоящее время актуальна проблема раннего выявления НАЖБП, осложненной саркопенией, с коррекцией факторов риска ее развития. Отсутствие областного регистра пациентов с НАЖБП снижает качество жизни и увеличивает, в частности, риск сердечно-сосудистых событий у жителей г. Волгограда и Волгоградской области. В результате несвоевременности диагностики НАЖБП, около 30% жителей г. Волгограда и Волгоградской области имеют не диагностированные и не корригированные факторы риска смертности.
Диагностика НАЖБП, ассоциированной с саркопений, и ее своевременная коррекция позволит снизить формирование и прогрессирование неблагоприятных исходов (временная и стойкая утрата трудоспособности, снижение продолжительности жизни) у жителей Волгоградской области.
С учетом вышесказанного, создание алгоритма диагностики и прогнозирования рисков развития, прогрессирования, а также профилактики саркопении у пациентов с НАЖБП является актуальной и важной проблемой практического здравоохранения.
|
