| Аннотация |
Цель научного исследования: разработать и внедрить эффективные медицинские технологии идентификации и управления кардиоваскулярным риском на основе мониторинга психологических факторов и коморбидности соматических патологий у пациентов с болезнями системы кровообращения (БСК).
Актуальность проблемы, предлагаемой к решению:
В настоящее время аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. Комплексная реабилитация включает в себя базовый объем медикаментозного, физического и психологического восстановления. С учетом множества факторов, влияющих на развитие ишемической болезни сердца (ИБС), сосудистая жесткость является предметом активного изучения в области оценки сердечно-сосудистого риска, поскольку традиционные кардиоваскулярные факторы риска реализуют себя через изменение свойств сосудистой стенки [Сумин А.Н., 2024]. Помимо кумулятивного влияния классических факторов риска на сосудистую жесткость известен негативный вклад стресс-реактивности, как психофизиологического фактора риска, который может ускорить атеросклеротический процесс и развитие сердечно-сосудистых событий. Повышенная реактивность организма на стресс может способствовать увеличение секреции стрессовых гормонов, воспалению и окислительному стрессу, что в свою очередь может ухудшить состояние сосудистой стенки и привести к увеличению жёсткости сосудов, ухудшению их эластичности и образованию бляшек, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным предыдущих исследований, повышение сосудистой жесткости рассматривается как независимый предиктор развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Поэтому представляется привлекательным использование такого интегрального показателя в динамике в качестве мониторинга, как по контролю сохраняющегося риска, так и для оптимизации лечения. После реваскуляризации миокарда жесткость сосудистой стенки и стресс-реактивность могут оказаться ключевыми показателями для прогнозирования риска рецидива сердечно-сосудистых осложнений. Изучение динамики жесткости сосудистой стенки и ее взаимосвязи со стресс-реактивностью после реваскуляризации может помочь в определении эффективности проведенного лечения и разработке индивидуализированных подходов к вторичной профилактике. Эти данные могут быть использованы для оптимизации стратегий лечения и улучшения прогноза пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также планируется провести исследование на пациентах, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству. Пациентам с сахарным диабетом 2 типа планируется наряду с рекомендованными способами контроля (гликированный гемоглобин и самоконтроль гликемии по глюкометру), провести непрерывное мониторирование уровня глюкозы. Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 2-10 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Планируется изучить колебания гликемии данных пациентов и ряд параметров (время нахождения в целевом диапазоне, время выше и ниже целевого диапазона, время нахождения в целевом диапазоне). Дополнительно планируется определение гликированного гемоглобина, фруктозамина, 1,5 ангидроглюкцитола, инсулина, свободных жирных кислот, NT-proBNP, цистатина-С.
Сердечная недостаточность (СН) является быстро растущей проблемой здравоохранения в мире, распространенность которой, составляет 64 миллиона человек и, по-прежнему, ассоциируется с высокой смертностью и заболеваемостью, низким качеством жизни и функциональной трудоспособностью [Shahim B, 2023]. Прогнозируется, что распространенность СН будет прогрессивно увеличиваться ввиду нарастающего старения населения [Shahim B, 2023]. Исследование репрезентативной выборки европейской части Российской Федерации (ЭПОХА–ХСН) также продемонстрировало значительное увеличение числа пациентов с хронической СН (ХСН) за последние 16 лет – с 4,9 до 8,5%. При этом абсолютное число пациентов, страдающих ХСН, увеличилось с 1998 года более чем в 2 раза (с 7,18 до 12,35 миллионов человек), а пациентов с тяжелой ХСН III–IV функциональных классов – с 1,8 до 3,1% (с 1,76 до 4,5 миллионов человек соответственно) [Окунев И.М, 2022]. Тенденции последних лет характеризуются приростом числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Современных методы диагностики позволяют выявлять СН в ранние сроки развития заболевания с целью своевременной коррекции и профилактики развития систолической дисфункции сердца. С этой позиции актуальным представляется раннее начало оптимальной медикаментозной терапии и разработка подходов к ведению пациентов с предстадией СН. При этом ожидается, что количество пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСНсФВ) будет только возрастать, что обусловлено увеличением продолжительности жизни населения и нарастающим бременем факторов сердечно-сосудистого риска. В качестве патогенетической основы формирования этого фенотипа ХСН традиционно рассматривается нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ), однако в последние годы активно обсуждается позиция скрытой систолической дисфункции, которая отражает нарушение деформационных параметров миокарда и в клинической практике оценивается методом Speackle-tracking эхокардиографии. Диастолическая дисфункция проявляется повышением внутрисердечного давления наполнения, задержкой жидкости и снижением переносимости физической нагрузки вследствие неспособности заполняться объёмом крови, достаточным для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в лёгочных венах. Нарушение диастолической функции наблюдается у всех пациентов с ХСНсФВ [Ларина В.Н., 2022, Nair N, 2020, Клинические рекомендации МЗ РФ Хроническая сердечная недостаточность, 2024].
По сравнению с популяцией в целом, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями распространенность саркопении и ее компонентов оказывается на 20 % выше, сопровождаясь повышенным риском смертельных исходов [Uchida. S., 2020]. Ранее саркопения определялась как «непроизвольная потеря массы скелетных мышц и, как следствие, силы». Однако за последние несколько десятилетий диагностические критерии изменились, и акцент сместился с изолированного уменьшения массы скелетных мышц на снижение мышечной силы или функции, независимо от связи с уменьшением мышечной массы. Следует подчеркнуть наличие убедительных доказательств более значительного влияния динапения (снижения мышечной силы, не вызванное неврологическими или мышечными заболеваниями) на такие важные показатели, как риск физической инвалидности, низкая физическая работоспособность и смертность, по сравнению с изолированным снижением мышечной массы. Возможно снижение мышечной массы (пресаркопения) не является обязательным условием развития динапении, возникновение которой также зависит от нейромоторных свойств.
Из-за неоднородных диагностических критериев саркопении, которые использовались до момента ее классификации как заболевания, оценки распространённости нарушения мышечного статуса сильно различаются, особенно если саркопения являлась вторичной по отношению к ХСН. В критериях по диагностике европейской рабочей группы по саркопении от 2019 года сделан акцент на определении мышечной силы и функции, а не массе скелетных мышц [Nascimento PMC, 2024]. У пациентов с ХСНсФВ ЛЖ наблюдаются явные отклонения в композиционном составе тела, неизбежно сопровождающиеся развитием патологических мышечных статусов [Selvaraj S. 2021]. Также существует гипотеза о влиянии саркопении на массу миокарда [Wang et al., 2020], и потенциальных двунаправленных связях между нарушениями мышечного статуса и ХСНсФВ. Частота саркопении среди стационарных и амбулаторных пациентов с ХСН составляет 55% и 26% соответственно. Наличие саркопении у пациентов с ХСН связано со снижением физической активности и сопровождается повышением смертности. Также известно, что саркопения способствует эпизодам декомпенсации ХСНсФВ и ассоциирована с повышенными рисками смертельных исходов в долгосрочном прогнозе [Imamura, Y., 2024, Matsumura K, 2020, Masaaki Konishi, 2021]. В настоящее время практически не существует исследований, изучающих особенности диагностики и оценку прогноза у пациентов, страдающих ХСНсФВ и нарушениями мышечного статуса, хотя саркопения является одним из возможных объяснений известной связи между низкой массой тела и неблагоприятным прогнозом у данной категории пациентов [Masaaki Konishi, 2021]. Диагностика саркопении у пациентов с ХСН сопряжена с рядом трудностей в связи с отсутствием общепринятого стандартного подхода [Lena et al., 2020]. Например, существующие инструменты скрининга саркопении, в том числе опросники SARC-F, MRSA-7 и MRSA-5 демонстрируют разную чувствительность и специфичность у пациентов в когорте ХСН [Zhao et al., 2020].
В ряде исследований с изучением подходов к реабилитации пациентов с ХСН и саркопенией установлено снижение риска смерти на фоне физической реабилитации [Saki Shakuta, 2024]. Низкочастотная электрическая миостимуляция увеличивает мышечную силу и меняет сократительные свойства мышц у пациента с ХСН, что позволяет предполагать ее сдерживающее влияние на прогрессирующую потерю мышечной массы с существенным улучшением клинического статуса и повышением качества жизни [Deley et al., 2008]. Исследований, изучающих эффекты физической реабилитации у лиц с ХСНсФВ и саркопенией практически не существует, несмотря на неоспоримо полезные потенциальные эффекты у данной категории пациентов. Вышеописанное подчёркивает важность мер, направленных на сдерживание темпов прогрессирования саркопении в программах реабилитации пациентов с ХСН.
Множество исследований выявили высокую распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, и его негативное влияние на исходы [Безденежных Н, 2017; Кочергина А. и Хорлампенко А., 2019]. Имеющиеся данные подчёркивают важность комплексного управления сердечно-сосудистыми рисками у пациентов с СД 2 типа вследствие этого кардиологическая патология остается основной причиной смертности у данной категории лиц [J. Yun, 2021]. Контроль гликемии в периоперационный период имеет решающее значение, при этом различные маркеры (фруктозамин, гликированный гемоглобин) важны для прогнозирования сердечно-сосудистых исходов [Безденежных, 2017]. Неконтролируемая гипергликемия является доказанным фактором риска развития рестенозов, тромбозов и повторных госпитализаций [Scott Wilson, 2022]. Коэффициент стрессорной гипергликемии и гипергликемия при поступлении признаны ценными прогностическими факторами неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство при остром коронарном синдроме (доказана связь с повышенным риском серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий в ближайшем и отдаленном прогнозе у пациентов с ИБС и СД), в настоящее время изучается влияние данных факторов на прогноз при плановых вмешательствах [Yang et al., 2017]. В современных рекомендациях, касаемых пациентов с СД и ИБС, особое внимание уделяется ориентированному на пациента подходу, выходящему за рамки контроля исключительно тощакового уровня глюкозы и учитывающему несколько факторов риска [Joshua J. Joseph, 2022]. Это включает в себя изменение образа жизни, контроль артериального давления и показателей липидограммы. Применительно к медикаментозной терапии, делается акцент на антигипергликемические препараты, такие как ингибиторы SGLT-2 и агонисты рецепторов GLP-1, продемонстрировавших доказанную пользу для сердечно-сосудистой системы у пациентов из группы высокого риска [J. Yun, 2021]. Описанное особенно актуально в контексте часто не оптимальной подготовки, касающейся как факторов риска, так и медикаментозной терапии, у пациентов с СД 2 типа и ИБС, поступающих на плановое чрескожное коронарное вмешательство [Кочергина А., 2023]. В связи с этим у данной категории пациентов требуются новые подходы к комплексному управлению рисками [Naito. M, 2017].
Увеличение продолжительности жизни, и как следствие, повышение доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции, ассоциируется и с увеличением риска развития когнитивных нарушений после кардиохирургических операций [Janssen T.L. et al., 2019; Borchers F. et al., 2021]. Установлено, что при таких кардиохирургических вмешательствах как коронарное шунтирование, протезирование аорты и клапанов сердца наблюдается наибольшая частота развития послеоперационных когнитивных нарушений [Трубникова О.А. и соавт., 2022; Dautzenberg L. et al., 2021; Ciobanu A.O. et al., 2021]. ПОКД – гетерогенное многофакторное заболевание, характеризующееся нарушениями процессов обработки и хранения информации от окружающего мира [Bocskai T. et al., 2020; Florido-Santiago M. et al., 2021; Czok M. et al., 2021]. Данное осложнение сопряжено с затруднениями реабилитационных мероприятий, снижением эффективности самого оперативного вмешательства и снижением качества жизни пациентов. Современные тренды развития кардиологии сердечно-сосудистой хирургии характеризуются поиском способов и подходов, которые минимизирует различные осложнения, связанные как с самой хирургической травмой, так и с искусственным кровообращением. Среди таких вмешательств, которые в последнее время активно развиваются, относится транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) [Протопопов А. В., 2021]. Однако, несмотря на ряд преимуществ в отношении хирургической травмы, системного воспалительного ответа, отсутствием искусственного кровообращения, ТИАК, может сопровождаться развитием неврологических осложнений: малых и больших инсультов, послеоперационным делирием и послеоперационной когнитивными нарушениями [Carroll J.D. et al., 2021; Matsuda Y. et al., 2021]. Так, по данным пилотного исследования частота развития ранней ПОКД у пациентов после выполнения ТИАК может достигать 80 % [Тарасова И.В. и соавт. 2023]. Особое значение приобретает проблема развития ПОКД у лиц пожилого и старческого возраста, которые зачастую имеют умеренные когнитивные нарушения и высокий коморбидный фон. В настоящее время недостаточно данных о структуре и особенностях развития ПОКД у пациентов после ТИАК, не разработаны подходы к профилактике ПОКД, а также способы восстановления когнитивных функций у этой категории пациентов. Таким образом, изучение состояния нейрофизиологического статуса у пациентов при выполнении ТИАК, оценка степени выраженности когнитивных нарушений, а также разработка на основе полученных результатов исследования подходов и способов восстановления когнитивных функций является важной задачей современной медицины.
Более 50% пациентов в России согласно исследованию «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний» имеют гиперхолестеринемию, а 20,6% – выраженное повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП), являющегося причинным фактором в патофизиологии атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов, требующего медикаментозной коррекции [Мешков А.Н., 2017; Ference B.A. 2017]. Уменьшение показателя ЛНП даже на 1 ммоль/л сопровождается снижением относительного риска крупных коронарных событий на 23% и крупных сосудистых событий на 21% [Baigent C., 2005]. При наличии установленной ишемической болезни сердца (ИБС) (в том числе при остром коронарном синдроме (ОКС)) пациент стратифицируется в группу очень высокого сердечно-сосудистого риска развития осложнений, в связи с чем, ужесточаются требования к целевому уровню ЛНП – значения менее 1,4 ммоль/л и снижение на 50% и более от исходного уровня [Mach F., 2020]. Для их достижения, а также с целью модификации иных атерогенных мишеней, совокупно способствующих улучшению прогноза пациентов, применятся липидснижающая терапия.
В настоящее время происходит ее эволюция от статинов к препаратам, действующим на уровне малых некодирующих рибонуклеиновых кислот, в перспективах возможным станет применение вакцин от дислипидемии и даже прицельное редактирование проатерогенных генов [Tokgözoğlu L., 2022]. Между тем достижение целевого ЛНП у пациентов с ИБС на фоне терапии статинами в реальной практике по разным причинам остается недостаточным [Оганов Р.Г., 2012], в связи с чем, постулируется приоритет инициации комбинированной терапии [Ray K.K., 2021]. У пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена ее старт рекомендован уже при показателе ЛНП > 2,8 ммоль/л [Baigent C., 2010]. Расчетные степени снижения ЛПНП при различных вариантах лечения дислипидемии составляют: интенсивная терапия статинами – 50%, интенсивная терапия статинами с эзетимибом – 65%, интенсивная терапия статинами с эзетимибом и ингибитором PCSK9 – 85%.
Между тем, ранее не проводилось прямого сравнения клинической эффективности и безопасности различных препаратов, ингибирующих PCSK9 (инклисиран, алирокумаб, эволокумаб), в дополнение к статинотерапии в максимально переносимой дозировке или ее сочетания с эзетимибом у пациентов с аортальным стенозом в качестве компонента терапии, направленной на замедление прогрессирования заболевания, что и обосновало научный и практический интерес к настоящему исследованию.
|
