| Аннотация |
За последние десятилетия количество выявляемых нарушений в психоэмоциональном развитии детей возросло в десятки раз. Одной из вероятных причин является активное внедрение в широкую практику новейших научно-медицинских достижений и улучшение качества медицинской помощи, на фоне которых растет число выживших недоношенных детей с низким весом, а также увеличивается выживаемость детей с патологией развития. Данная тенденция особенно очевидна в странах с высоким экономическим доходом, в которых предел жизнеспособности новорожденных в последние десятилетия значимо увеличился (с 27 нед. в 2007 г. до 22-23 нед. в 2017 г). Соответственно, растет число детей с когнитивными и поведенческими нарушениями различной степени тяжести, сформировавшимися вследствие целого ряда отклонений, реализовавшихся во внутриутробном и перинатальном периодах.
По сравнению с 80-90-ми гг. прошлого века, в первых декадах XXI века зафиксирован рост распространенности среди детей синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и расстройств аутистического спектра (РАС). Причины такой тенденции пока не ясны, однако, вероятно, что одинаково значимые роли в сложившейся ситуации играют как совершенствование диагностических методов, так и истинное увеличение распространенности.
Современный подход к лечению когнитивных и поведенческих дисфункций у детей включает целый комплекс мероприятий: фармакотерапию, коррекционные и психотерапевтические занятия, а также неинвазивные инструментальные методы нейростимуляции головного мозга. К сожалению, медикаментозная коррекция поведенческих расстройств у детей ограничена небольшим арсеналом препаратов, имеющих детские возрастные показания, что значительно сужает возможности эффективной фармакотерапии. Таким образом, именно аппаратные методы неинвазивного воздействия электрофизическими факторами представляют собой перспективный резерв повышения эффективности медицинской помощи детям с нейропсихическими расстройствами. В российской детской неврологической практике применяются следующие аппаратные методы немедикаментозной нейростимуляции электрофизическими факторами: биоакустическая коррекция (БАК), транскраниальная микрополяризация (ТКМП), Томатис-терапия и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМC).
По сравнению с указанными методами, существенно более высокой доказательной базой обладает транскраниальная магнитная стимуляция: устройства ТМС были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2008 г. для лечения большого депрессивного расстройства (БДР), в 2013 г. - для головной боли определенного типа при мигрени у взрослых, а на сегодняшний день - для поведенческих аддикций и обсессивно-компульсивного расстройства.
При транскраниальной магнитной стимуляции колеблющееся экстракраниальное магнитное поле, обладая направленным действием на локальный участок коры головного мозга, индуцирует внутричерепные электрические токи и вызывает электрическое возбуждение нейронов. Методика является неинвазивной и обладает значимым экспериментальным, диагностическим и терапевтическим потенциалом. Особый эффект связан с непосредственным возбуждением нейронов и активацией локальных зон коры, вовлеченных в патологический процесс.
Исследования применения ритмической транскраниальной магнитной стимуляции для лечения расстройств аутистического спектра (РАС) показали многообещающие результаты. Группа ученых под руководством Sokhadze, Casanova et al. (2012) провела серию исследований, основанных на обнаружении аномальной структуры миниколонок кортекса в префронтальной коре у людей с РАС. Применяя низкочастотную ТМС (0,5-1 Гц) к дорсолатеральной префронтальной коре для повышения ингибирующего тонуса, они выявили нормализацию электрофизиологических показателей и снижение повторяющегося и раздражительного поведения у небольших групп пациентов с РАС (Sokhadze et al., 2009, 2010, 2012; Baruth et al., 2010; Casanova et al., 2012). Однако эти исследования ограничены малыми выборками и открытым дизайном. Лаборатория Паскуаль-Леоне также сообщила об улучшении производительности в задаче называния объектов у пациентов с РАС после одного сеанса низкочастотной ТМС левой зоны Брока в двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании (Fecteau et al., 2011). Это подчеркивает важность точного анатомического наведения стимуляции. Группа из Мельбурна изучает применение ТМС для улучшения моторных функций и способности понимать психическое состояние других (theory of mind) у людей с РАС. Один сеанс ТМС первичной моторной коры или дополнительной моторной области привел к улучшению электрофизиологических показателей моторной функции, но без значимых поведенческих изменений (Enticott et al., 2012). В плацебо-контролируемом исследовании применение высокочастотной ТМС медиальной префронтальной коры у некоторых участников улучшило социальные навыки и клиническое состояние (Enticott et al., 2011).
Учитывая сложную природу логоневроза, поиск новых и более эффективных методов лечения остается актуальной задачей. Перспективным направлением представляется разработка подхода, сочетающего традиционную терапию с инновационными методами нейромодуляции. В последнее время ТМС все чаще рассматривается как перспективный инструмент для модуляции мозговой активности у людей с логоневрозом для достижения беглости их речи (Antal et al., 2017; Lefaucheur et al., 2017; Rossi et al., 2021).
Несмотря на показанную эффективность при лечении перечисленных выше отдельных нозологий, потенциал терапевтической пользы ТМС при широком спектре состояний остается предметом дискуссий в научных кругах.
Многообещающие результаты применения у взрослых пациентов вызвали особый интерес к изучению возможностей ТМС в лечении нейропсихических нарушений у детей и подростков. Но если терапевтическое использование ТМС во взрослой популяции в отдельных клинических областях изучено достаточно хорошо, то применение этого метода у детей пока весьма ограничено.
Единичные публикации по ТМС в педиатрической практике посвящены депрессивному расстройству, синдрому дефицита внимания и гиперактивности, РАС, различным формам эпилепсии, тикам и др. Но до настоящего времени в России подобных исследований не проводилось. Авторским коллективом инициирована научная работа по изучению эффективности ТМС у детей с нарушениями речи. Полученные предварительные положительные результаты открывают перспективу для разработки подходов к применению ТМС при широком спектре поведенческой патологии нервной системы и психических функций, в том числе при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, аутизме, логоневрозе и энурезе у детей.
Цель исследования: Научно обосновать подходы к применению электрофизиологического фактора – транскраниальной магнитной стимуляции – для лечения и реабилитации отдельных распространенных поведенческих нейропсихических отклонений у детей.
Задачи исследования:
1. На основании анализа доступных научных данных определить и ранжировать наиболее перспективные распространенные нейропсихические расстройства для применения транскраниальной магнитной стимуляции: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, энурез, логоневроз.
2. В достаточной выборке детей целевых групп получить доказательства эффективности немедикаментозных методов лечения распространенных нейропсихических расстройств у детей.
3. Установить оптимальные терапевтические режимы и разработать протоколы применения ТМС при лечении отдельных поведенческих нарушений у детей.
4. Провести анализ эффективности, безопасности и переносимости ТМС, проведенной в различных терапевтических режимах при лечении отдельных поведенческих нарушений у детей.
5. Разработать принципы и терапевтические подходы к применению ТМС в лечении детей с расстройствами нервной системы и нарушениями психических функций с учетом возрастных и клинических особенностей патологических состояний.
6. С применением методов искусственного интеллекта разработать персонифицированные программы применения ТМС у детей различных возрастных групп при изучаемых нозологиях.
|
