| Аннотация |
Рубцовый стеноз трахеи – опасное патологическое состояние, сопровождающееся сужением просвета воздухоносных путей и риском удушья. По статистике, около 90% стенозов трахеи имеют ятрогенное происхождение и связаны с осложнениями вспомогательной легочной вентиляции. Так, по различным данным, частота рубцовых стенозов трахеи, развивающихся вследствие продленной ИВЛ, составляет от 0,8 до 25%. Данная проблема имеет еще и социальный аспект, поскольку подавляющее большинство пациентов являются лицами молодого и трудоспособного возраста. Основную группу риска по развитию рубцовых стенозв трахем составляют реанимационные больные, нуждающиеся в искусственной легочной вентиляции. Значительную роль играет фактор времени: структурные изменения дыхательных путей происходят даже при кратковременной интубации, а при нахождении трубки в трахее свыше 7 суток рубцовые осложнения развиваются в 25-75% случаев.
Причины формирования стеноза трахеи разнообразны, но во всех случаях он характеризуется появлением локальных острых или хронических воспалительных изменений, происходящих в стенке трахеи. Эти изменения приводят с течением времени к деградации и патологической перестройке составных структур, их замене фиброзной тканью. Они часто сочетаются с явлениями общей и локальной тканевой гипоксии, которые предрасполагают к ишемическому некрозу и изъязвлению слизистой оболочки трахеи, а также к местному развитию хондритовой трахеомаляции. Морфологические изменения при длительной механической вентиляции варьируют от эпителиального повреждения с образованием трансмурального некроза до эрозии стенки трахеи с образованием фистулы между пищеводом и трахеей. Ведущим патогенетическим фактором и триггерным механизмом, приводящим к развитию заболевания, является повреждение стенки трахеи, за которым следуют инфицирование тканей и развитие гнойно-некротического процесса, результатом которого является образование рубца.
Выраженные стенозы трахеи сопровождаются развитием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений. Часто и без того тяжелое состояние пациентов усугубляется рецидивирующими инфекциями дыхательных путей, затяжными пневмониями. У пациентов с критическим декомпенсированным стенозом трахеи существует угроза развития асфиксии, требующая экстренного механического восстановления просвета трахеи. Неотложные медицинские манипуляции в такой ситуации сопряжены с опасностью разрыва трахеи, кровотечения, гнойных (флегмона шеи, медиастинит) и аспирационных осложнений, а также рестеноза в ближайшие месяцы.
Значимое влияние оказывается и на качество жизни. При развитии стеноза трахеи у пациента нарушается привычный жизненный уклад, ряду пациентов на фоне тяжелой дыхательной недостаточности требуется постоянная кислородная поддержка, отсутствует повседневная физическая нагрузка. Пациенты, которым в ходе экстренных мероприятий при стенозе трахеи установлена трахеостомическая канюля, могут быть обречены на постоянное канюленосительство – по факту постоянное протезирование воздухоносных путей пациента. Особенностью «высоких» стенозов трахеи или трахео-гортаннных стенозов является фактическое развитие стеноза в подскладочном участке гортани, приводя к инвалидизации пациента в связи с развитием афонии – потери голоса. Отсутствие радикального или паллиативного хирургического лечения неуклонно приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и летальному исходу в следствие асфиксии.
Традиционным способом лечения стеноза трахеи является хирургическое вмешательство. В зависимости от топики, распространенности, степени, вида рубцового стеноза, наличия сопутствующих заболеваний применяются различные виды операций: радикальное вмешательство, этапные трахеопластические операции, эндоскопическая хирургия, трансплантация трахеи. «Золотым стандартом» хирургии рубцовых стенозов трахеи на сегодняшний день признана циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом «конец в конец». В ходе операции производят удаление стенозированного сегмента органа и одномоментное восстановление непрерывности трахеи. Однако ЦРТ имеет свои ограничения при протяженных стенозах, гнойных трахеобронхитах, у соматически ослабленных больных. Наиболее частым и опасным осложнением ЦРТ служит несостоятельность трахеального анастомоза. С целью профилактики таких осложнений, а также с учетом особенностей распространнености и поражения трахеи и гортани выполняют многоэтапные трахеопластические операции (ЭРПО). Они предполагают проведение серии реконструктивных операций, направленных на воссоздание просвета трахеи без резекции пораженного участка с последующим стентированием дыхательных путей Т-образной трубкой. Отрицательной стороной данного вида лечения является его нерадикальность, в отдельных случаях способствующая прогрессивному течению стеноза трахеи. Одни из возможных осложнений ЭРПО также выступает дислокация эндопротеза. Для эндоскопической реканализации стенозированного участка используют различные способы: балонную дилатацию, бужирование, лазерную и аргоноплазменную коагуляцию, крио-, электродеструкцую рубцовой ткани. Данные вмешательства могут выполняться как самостоятельно, так и в комбинации с ЦРТ и ЭРПО. К возможным рискам относят разрыв трахеи. В целях профилактики рецидива стеноза осуществляют установку стента-эндопротеза. Соответственно, целью представленной научной темы является разработка нового метода трахео-гортанной резекции с формированием трахео-гортанного анастомоза с ларинго-трахеальной реконстуркцией у пациентов с высокими стенозами трахеи и гортани, при котором стандартный метод радикального хирургического лечения стеноза не применим, а ЭРПО не принесет желаемого лечебного результата.Внедрение нового метода хирургического лечения рубцового стеноза трахеи позволит эффективно и безопасно выполнить хирургическое вмешательство с наилучшими функциональными результатами и сократить процент послеоперационных осложнений по сравнению с другими видами операций.
По данным литературного анализа, пациенты, страдающие рубцовыми стенозами трахеи, наблюдаются в течение длительного времени, неоднократно госпитализируются в лечебные учреждения, им выполняются сложные реконструктивные операции, не всегда заканчивающиеся выздоровлением пациента. По данным ряда авторов, до 25% пациентов остаются инвалидами после перенесенных хирургических вмешательств вследствие хондромаляций, обширных рубцов и фиброза ткани. Большинство пациентов, получавших лечение по поводу рубцовых стенозов трахеи, являются трудоспособной частью населения (до 75% пациентов в возрасте до 50 лет) которая наиболее подвержена риску травматизма. Основной причиной рубцового стеноза трахеи является длительная искусственная вентиляция легких вследствие тяжелой сочетанной травмы, обширных оперативных вмешательств, тяжелой соматической патологии. До 25% пациентов отделения интенсивной терапии находятся на ИВЛ более 1 недели. По мнению ряда авторов, частота осложнений длительной ИВЛ через трахеостомическую или интубационную трубку достигает 80%. Из всех осложнений на долю рубцового стеноза трахеи приходится до 25% случаев. Доля постинтубационных стенозов трахеи в структуре заболеваемости составляет от 14 до 45%, посттрахеостомических — от 51 до 73%. Травмы шеи с повреждением трахеи находятся на 3-м месте среди причин возникновения рубцовых стенозов трахеи, составляя от 4,8 до 12% от общего числа заболеваний. Идиопатический стеноз трахеи встречается в 1—2,9% случаев. Наиболее распространенным и общепринятым методом лечения рубцового стеноза трахеи является выполнение циркулярной резекции трахеи. Несмотря на совершенствование оперативных технологий, эффективность циркулярных резекций трахеи варьирует от 77,3 до 93%, неудовлетворительные результаты после проведенного лечения отмечаются в 14,9% случаев, послеоперационные осложнения достигают 28%, летальность составляет от доли процента до 10%. При невозможности выполнения циркулярной резекции трахеи вследствие большой протяженности стеноза, хондромаляции, осложнений циркулярной резекции выполняют Т-образное стентирование. После Т-образного стентирования процент рестенозов также довольно высок и составляет до 29,5%. В мировой практике активно ведутся экспериментальные разработки новых способов лечения стенозов трахеи. Выполняются микрохирургические операции по трансплантации мышечных, хрящевых, кишечных аутотрансплантатов с сохранением кровоснабжения, замещение резецированных участков трахеи синтетическими протезами.
Отсутствие оптимального стандарта лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи и гортани является значимой медико-социальной проблемой. Представленная научная тема позволит разработать комплекс эффективных мер для определения лечебной тактики и планирования хирургического лечения у пациентов с рубцовым стенозом трахеи и гортани, а также позволит повысить число радикально оперированных пациентов, что в свою очередь ведет к улучшению условий их реабилитации, а у пациентов с низким реабилитационным потенциалом – облегчению ухода за ними и снижению воспалительных заболеваний. Разрабатываемый новый способ лечения пациентов с приобретенным рубцовым стенозом трахеи и гортани способствует переходу к персонализированной медицине, а также высокотехнологичной хирургии.
В рамках представленной научной темы планируется решение следующих задач:
1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы с целью систематизации имеющихся знаний о различных хирургических и эндоскопических подходах, применяемых к лечению больных приобретенными рубцовыми стенозами трахеи и гортани;
2. Инициировать одноцентровое ретроспективное исследования для анализа клинических данных, функциональных исходов и определения факторов риска развития осложнений и неблагоприятных исходов, которые станут основой для разработки нового способа хирургического лечения пациентов с поствентиляционным рубцовым стенозом трахеи;
3. Разработать новый метод хирургического лечения рубцового стеноза трахеи;
3. Провести пилотное рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности применения нового способа хирургического лечения пациентов с поствентиляционным рубцовым стенозом трахеи;
4. Подготовить промежуточные (2025 г., 2026 г.) и финальный отчеты (2027 г.). 2025 год: На первом этапе проведения научной темы будут решены следующие задачи будет выполнен анализ мировой литературы с глубиной поиска 15-20 лет для систематизации имеющихся знаний о различных хирургических и эндоскопических подходах, применяемых к лечению больных приобретенными рубцовыми стенозами трахеи и гортани. Для получения данных о результатах и функциональных исходах и их зависимости от имеющихся факторов риска будет проведено ретроспективное исследование, результаты которого станут основой для разработки нового способа хирургического лечения больных приобретенными рубцовыми стенозами трахеи и гортани. По данным статистического отчета главного внештатного специалиста по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России ежегодно выполняется 1 млн интубаций, из них 70 000 с длительностью более 7 дней. Учитывая распространенность рубцового стеноза трахеи до 0,8-25% (от 560 до 17 500 пациентов), 25% пациентов потребуется выполнение хирургического вмешательства (до 4375 пациентов). Для получения достоверных результатов анализа функциональных исходов и корреляций с имеющимися факторами риска ретроспективная выборка должна составить 271 пациент при ДИ 95% и допустимой погрешности 5%. Соответственно, в ретроспективное исследование будет включено не менее 300 историй болезни пациентов, пролеченных ранее в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России по стандартному протоколу. На основании полученных данных будет разработан новой способ хирургического лечения пациентов с поствентиляционным рубцовым стенозом трахеи. Новый способ хирургического лечения будет выполняться на трахео-гортанном переходе при рубцовом доброкачественном стенозе согласно классификации Маккеффри до 2-3 стадии в виде вставки из аутологичного хряща (взятого из реберной дуги пациента), с целью расширения суженного просвета гортани на уровне перстневидного хряща и выше.
2026 год: планируется провести когортное нерандомизированное исследование для оценки безопасности и подтверждения эффективности нового метода трахео-гортанной резекции с формированием трахео-гортанного анастомоза с ларинго-трахеальной реконструкцией. Учитывая особенности кривой обучения при выполнении трахео-гортанной резекции с формированием трахео-гортанного анастомоза с ларинго-трахеальной реконструкцией до выхода на плато (смещение выборки в сторону более "сохранных" больных в группе среднего риска, отсутствие значимых сопутствующих заболеваний и т.д.) необходимо нивелировать вероятную системную ошибку, включающую неравномерное распределение конфаундеров между группами. Для этого будет использован метод псевдорандоимзации, Данный метод позволяет рассчитать индекс соответствия (propensity score – PS) – вероятность попадания каждого объекта исследования в основную или контрольную группу наблюдения на основании набора его характеристик, то есть значение PS показывает вероятность для каждого объекта исследования попасть под действие изучаемого фактора. Рассчитав значения условной вероятности попадания объекта исследования в основную группу, будет подобрана группу сравнения таким образом, чтобы данная вероятность была сбалансирована между группами сравнения. Таким образом будет скомпенсировано неравномерное распределение конфаундеров между основной группой (новый хирургический метод) и группой сравнения (стандратный хирургический подход), то есть будет проведена процедура, сходная с процедурой рандомизации в РКИ, но только проводимая на этапе обработки, а не набора данных. Применение метода псевдорандомизации также целесообразно с позиции включения в основную группу не менее 30 больных для верификации эффективности и безопасности нового метода трахео-гортанной резекции с формированием трахео-гортанного анастомоза с ларинго-трахеальной реконструкцией на фоне большого числа конфаундеров, которые требуется включить в анализ. Применение метода псевдорандомизации обеспечит менее смещенную оценку меры эффекта по сравнению с регрессионным анализом. Учитывая строгие критерии отбора, показания и противопоказания, в группу исследования планируется включить не менее 30 пациентов. В группу контроля будет включено не менее 300 пациентов, прооперированных по стандартному протоколу. В первый год проведения когортного нерандомизированного исследования будет выполнен набор не менее 50% пациентов от всей популяции исследования и проведен предварительный анализ (первые 50% общей популяции исследованиния) непосредственных функциональных исходов больных рубцовыми стенозами трахеи.
2027 г.: Будет продолжен набор не менее 50% от всей популяции исследования. Будет проведен сравнительный анализ непосредственных функциональных исходов в группах нового метода хирургического лечения и в группе стандратного хирургического подхода. Для проведения статистического анализа нормальность распределения будет оценена с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Сравнение непараметрических показателей будет выполнено с использованием критерия Манна – Уитни, параметрических – с помощью t-критерия Стьюдента. Статистический анализ будет проведен с применением программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Вероятность ошибки первого рода – 0,05. С целью обеспечения максимальной сопоставимости исследуемых групп будет выполнено их уравнивание методом псевдорандомизации (Propensity Score Matching). Переменные, которые потенциально могут повлиять на исходы лечения, будут включены в модель для псевдорандомизации. По выявленным ковариантам будет проведена псевдорандомизация. Каждому наблюдению группы роботической хирургии будет подобрана пара из группы открытых операций, которая будет иметь наиболее близкое значение (метод ближайшего соседа, Nearest Neighborhood 1:1).
|
